Reçu / Kvitanco

Je soussigné / Mi ĉi subskribinta
Mme. M. / S-ino . S-ro  : 
Adresse / Adreso : 
Kodo kaj urbo :
Lando :
Tél / tel : 
E-mail / retadreso : 
Représentant  du Groupe, artiste / 
reprezentanto de la bando, artisto :

Certifie avoir reçu d' / certigas la ricevon de : 

(Nomo de la eldonejo)

La somme de / la monsumon de :        €  (Eŭroj)

Règlant ainsi les royalties de / 
Pagante tiel la tantiemojn de :

Nomo de la albumo  « ………………………………… »

Lieu / loko : 

Date / dato :  

Signature / subskribo :

* Rayer les mentions inutiles / Forstreki la neutilajn menciojn