Reçu / Kvitanco

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M. - Mme / S-ro - S-ino * :

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Représentant  du Groupe, artiste / 
reprezentanto de la bando, artisto :

Certifie avoir reçu d' / certigas ke mi ricevis de  (Nomo de la organizo)
La somme de / la monsumon : ............. € ( Eŭroj )

Règlant ainsi les défraiements pour le spectacle présenté le / Pagante tiel vojaĝkostojn por la spektaklo plenumita la :       

Lieu / loko :

Date / dato :

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